2023년 시민옹호인 양성과정 참가 신청서

성    명

생년월일

성    별

❏ 남

❏ 여

연 락 처

주    소

이메일

참여동기

유사 교육 수강 이력

본인은 시민옹호인 양성과정에 성실히 참여하며, 교육 수료 후 제주도농아복지관 시민옹호인으로 활동할 것을 동의합니다.         □ 동의    □ 미동의

시민옹호인 양성과정 참가를 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

❏ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일	교육 진행 및 운영, 수료증 발급, 시민옹호활동 지원 및 인력풀 구축	개인정보 파기 요청 시까지

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?	동의			미동의

❏ 홍보 및 마케팅을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 (선택)

항목	수집목적	동의여부
성명, 전화번호, 주소	복지관 서비스 안내 및 홍보 자료 발송	□ 동의 □ 미동의
사진 및 영상 촬영물	복지관 서비스 홍보 자료 활용	□ 동의 □ 미동의

※ 위의 홍보 및 마케팅을 위한 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의를 거부할 경우 서비스 안내 및 홍보 자료 등을 받으실 수 없습니다.

2023년     월     일

신청자(대리인):                  (서명)

제주도농아복지관장 귀하